Todas las españolas de entre 50 y 69 años han recibido (o recibirán) una invitación para participar en el programa de detección precoz de cáncer de mama. Son alrededor de dos millones de mujeres a las que se les emplaza a someterse a una mamografía bienal con el único fin de identificar —y tratar— lo antes posible lesiones malignas en el pecho: en cáncer, cada minuto cuenta y cuanto antes se descubra y ataje el tumor, más altas serán las probabilidades de éxito. La mamografía se ha erigido como una de las grandes herramientas para tomar la delantera al cáncer —de todas las invitadas, el 70% acepta participar y se acaban diagnosticando unos seis tumores por cada 1.000 exploraciones—, pero hay un perfil de mujeres que puede escapar a esta estrategia preventiva: son aquellas con tejido mamario denso, una característica del pecho que puede enmascarar tumores en la exploración mamográfica.
Hay un debate abierto en la comunidad científica sobre cómo abordar esta brecha donde la mamografía convencional se hace insuficiente. No está claro ni cuál es la mejor prueba complementaria para salir de dudas ni qué perfil concreto de mujeres con mamas densas sería candidato a una exploración adicional en el contexto de un cribado. Pero la ciencia sigue sumando datos para tomar una decisión. Un ensayo pionero ha arrojado ahora más luz al comparar el rendimiento de tres pruebas complementarias y constatar que dos técnicas de imagen con contraste son más eficaces que la ecografía como opciones adicionales para incorporar en el cribado. La investigación, publicada este miércoles en la revista The Lancet, admite, eso sí, que no ha analizado el beneficio clínico en términos de mortalidad —si reduce las muertes por cáncer— ni los daños a largo plazo, como el sobrediagnóstico. La discusión sigue encendida.
La densidad mamaria no tiene nada que ver con el tamaño del pecho, sino con su composición interna: más tejido fibroso y glandular que adiposo (grasa). Pero no es algo que se vea a simple vista. Requiere de una mamografía para identificar cómo es la mama por dentro y cuál es el grado de densidad. En esta prueba de imagen, similar a las radiografías, la grasa se ve en negro y los tejidos fibroglandulares, en blanco. El problema es que en blanco también se ve el tumor y cuando se trata de una mama densa, ese tejido fibroso blanquecino copa la mayor parte de la imagen y puede tapar una lesión maligna, del mismo tono.
Según los expertos, las mujeres con alta densidad mamaria tienen, per se, más riesgo de tener cáncer de mama —hasta cuatro veces más que las que tienen la mama grasa—, y también tienen más probabilidad de que el tumor pase desapercibido y se detecte en fases avanzadas porque es más difícil de ver en la mamografía. De hecho, explica Marina Álvarez, especialista en mama de la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), si la mamografía suele tener una sensibilidad de entre el 85% o el 90%, en función de la densidad puede bajar al 60%. Y ese descenso de la capacidad de detección es un escollo en los cribados, donde alrededor de un 10% de las mujeres que se someten a las pruebas de detección precoz tienen una mama densa.
Cómo atajar estas limitaciones técnicas es un debate no resuelto en la comunidad científica. No hay consenso sobre cómo proceder con las mujeres con tejido mamario denso y los beneficios de las imágenes complementarias tampoco están claros. En la práctica, cuenta Álvarez, hay dos escenarios: “En el diagnóstico, en una unidad de mama y con mujeres con antecedentes de cáncer o con más probabilidad, solemos completar los estudios con ecografía. Pero, cuando entramos en el ámbito del cribado, no hay recomendaciones de pruebas complementarias. Hay muchísimo debate”.
También hay mucho en juego. “Por esa falta de sensibilidad puede ser que un cáncer pase desapercibido. Y hay más riesgo de cáncer de intervalo [el que se detecta entre vuelta y vuelta del cribado] o de detectarlo en fases más avanzadas. Pero para tomar esas decisiones hace falta mucha evidencia y asegurarse de que los beneficios superan a los riesgos”, incide Álvarez, que es también directora de la Unidad de Radiodiagnóstico y Cáncer de Mama del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Las técnicas con contraste, más eficaces
El estudio británico publicado en The Lancet suma otra dosis de evidencia y datos al debate científico. Se trata de un ensayo pionero en el que se comparan tres técnicas de imagen complementarias en más de 9.000 mujeres con mamografías normales y tejido mamario denso. En concreto, los investigadores han analizado la eficacia de la resonancia magnética abreviada, la mamografía con contraste y la ecografía. “Las dos primeras usan contraste intravenoso [sustancias que se inyectan para ayudar a ver mejor la zona] y son pruebas funcionales: dan información morfológica de la mama y también funcional porque miden la hipervascularización de los tumores [los vasos sanguíneos que riegan al cáncer]. La resonancia no tiene radiación, pero la mamografía sí. La ecografía, por su parte, tampoco lleva radiación, pero es una prueba que solo da información morfológica”, explica Álvarez.
Cada una de las técnicas tiene sus particularidades. La prueba más sensible es la resonancia magnética abreviada (es más corta que la tradicional), dice la radióloga, pero “cara, lenta y poco disponible”. La ecografía que analizan estos investigadores (ABUS, por sus siglas en inglés), en cambio, es más barata, “casi inocua y está disponible en casi todos los hospitales”, pero también es lenta, cuenta Álvarez. “La mamografía por contraste ha venido a solventar muchas cosas que nos faltaban: es más rápida, más fácil de interpretar y mejor asumida y tolerada por la paciente. Puede haber personas alérgicas al contraste yodado, pero es poco frecuente”, valora la médica.
Más allá de los pros y los contras de cada estrategia, en cuanto a su rendimiento, este estudio ha concluido que las técnicas con contraste detectan 17 tumores adicionales por cada 1.000 exámenes, en comparación con cuatro cánceres por cada 1.000 exploraciones cuando se usa la ecografía. “Estos resultados demuestran que se pueden incluir imágenes complementarias en un programa de cribado para mujeres con tejido mamario denso. El pequeño tamaño de los cánceres adicionales detectados demuestra la eficacia de estas herramientas en la detección temprana”, apuntan los autores.
El ensayo reveló que la tasa de detección con la resonancia magnética fue de 17,4 casos por 1.000 exploraciones; con la ecografía fue de 4,2 y con la mamografía con contraste, de 19,2. “Lo que nos aporta este estudio es que las pruebas funcionales superan a la ecografía, que sale peor parada como técnica de cribado. Pero eso no quiere decir que no sirva en otros contextos: la ecografía tiene un papel fundamental en el diagnóstico por la imagen en las unidades de mama”, contextualiza la experta.
La investigación, con todo, no responde a varias cuestiones cruciales que acompañan a los programas de detección precoz del cáncer. “La principal limitación de este estudio es que el beneficio del cribado, en particular la reducción de la mortalidad específica por cáncer de mama, y los daños a largo plazo, como el sobrediagnóstico [identificación, mediante una prueba de detección, de casos de cáncer que nunca hubieran producido síntomas ni causado daño al paciente], no pueden medirse en este ensayo”, asumen los autores.
Aureli Torné, vicepresidente de la Sociedad Catalana de Ginecología de la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña, asegura que los resultados de esta investigación “son congruentes” con estudios previos y suma evidencia para lograr un consenso: “Tiene mucho interés porque todas las técnicas detectan casos que no había detectado la mamografía digital. Y los tumores encontrados estaban en estadio inicial. Zanjar el debate es difícil, pero esto hará plantear nuevos estudios para demostrar coste-eficacia, el impacto en la mortalidad y si provoca más sobrediagnóstico”.
Ayuda de la inteligencia artificial
A Álvarez tampoco le sorprenden los datos de este estudio, en el que no ha participado. “Pero es un trabajo interesante que arroja luz y ayudará a tomar decisiones”, coincide. Y pone el acento en otro detalle de la investigación: la invitación al ensayo se le envió a cerca de 38.000 mujeres, pero más de 28.000 rechazaron participar. “La prueba complementaria se les ofreció después de tener una mamografía normal y pocas están dispuestas a someterse a una prueba adicional. Esto nos indica que hay que trabajar más la sensibilización y la información que se les da a las mujeres sobre qué supone una mama densa y qué aporta la prueba adicional”, sopesa.
El debate científico, con todo, sigue abierto. Y la radióloga recuerda que la discusión tiene varios puntos sin consenso: “Uno, que es el que aborda este estudio, es qué prueba es mejor. Pero otro tema importante es saber cuáles son las mujeres que se van a beneficiar más, cómo identificamos mejor a este grupo”. A propósito de esta cuestión, Álvarez recuerda que ya hay estrategias que usan inteligencia artificial para evaluar el riesgo que tiene una mujer de cáncer de mama: “Se trata de un software más eficiente porque estudia la arquitectura y la textura de la mama, no solo la densidad”, abunda.
Comentarios